Functie van de endeldarm
Het rectum of de endeldarm bestaat uit het laatste deel van dikke darm (de laatste 15 centimeter vanaf de anus gemeten). De endeldarm fungeert dankzij de grotere diameter als reservoir voor de stoelgang alvorens deze bij de ontlasting het lichaam verlaat. Ter hoogte van de anus bevindt zich de sluitspier of de sfincter die noodzakelijk is voor controle over de ontlasting (de continentie).
Operaties aan de endeldarm worden vooral uitgevoerd in geval van de aanwezigheid van een poliep of een kwaadaardige tumor in het rectum.
Het kwaadaardige gezwel van de endeldarm (endeldarm- of rectumkanker)
Een rectumkanker ontstaat als een kleine goedaardige poliep in de endeldarm die in de loop van de jaren geleidelijk aan kwaadaardig is geworden. Wanneer de tumor kwaadaardig is geworden, zal deze geleidelijk aan steeds dieper in de wand van de endeldarm doorgroeien. In verder gevorderde stadia doorboort de kanker zelfs de darmwand en kan het kwaadaardig gezwel doorgroeien in naburige structuren zoals de blaas, de prostaat, de vagina, het heiligbeen of de sluitspier. Naarmate het gezwel dieper doorgroeit kan het ook de wand van kleinere bloedvaten aantasten en via deze weg in de bloedsomloop terecht komen. Een kwaadaardige tumor heeft ook de neiging uit te breiden via de lymfebanen waardoor de kankercellen terecht komen in de aangrenzende lymfeklieren. Deze klieren fungeren initieel als beschermende filters, maar naarmate ze door de tumor worden aangetast kunnen kwaadaardige cellen via deze weg toch ook in de bloedbaan terecht komen. Wanneer kankercellen in de bloedbaan aankomen (ofwel via de lymfebanen, ofwel via rechtstreekse doorgroei in de bloedvaten), kunnen ze zich in het lichaam verspreiden en zich innestelen in andere organen. Op deze manier ontstaan uitzaaiingen of metastasen, die zich in geval van een rectumkanker meestal situeren in de lever en de longen.
Diagnose van een poliep of kanker in de endeldarm
Meestal komt men dergelijke letsels op het spoor naar aanleiding van bloedverlies tijdens de stoelgang of een verandering in het stoelgangpatroon (constipatie, diarree, anaal slijmverlies, …). In meer vroegtijdige stadia kan men aan de hand van stoelgangonderzoek soms microscopische hoeveelheden bloed in de ontlasting terugvinden.
Om de diagnose te bevestigen en de ernst van de situatie in te schatten, zijn een aantal verdere onderzoeken vereist.
- Lichamelijk onderzoek: naast een algemeen onderzoek van de buik, verricht uw arts meestal ook een inwendig onderzoek van de anus met de vinger. Tijdens dit onderzoek kan het gezwel soms gevoeld worden, wat essentiële informatie oplevert over de afstand van het letsel tot de anus en de sluitspier.
- Bloedonderzoek: geeft naast algemene informatie over de functie van verschillende organen ook een idee over de hoogte van een specifieke tumormerker, het Carcinogeen Embryonaal Antigen (of CEA). Dit eiwit loopt meestal op wanneer een darm- of rectumkanker uitbreidt of in een later stadium opnieuw de kop opsteekt. Het is dus een gevoelige parameter om patiënten met darmkanker tijdens de maanden en jaren na de ingreep verder op te volgen.
- Endoscopie: tijdens een coloscopie of darmonderzoek wordt met een flexibele camera een inwendig onderzoek van de dikke darm verricht. Op deze manier kan een gezwel worden vastgesteld en gelokaliseerd, er kunnen meestal ook weefselstalen (biopten) worden genomen voor verder microscopisch onderzoek. Microscopisch onderzoek van deze biopsie kan uitwijzen of het om een goed- of kwaadaardig letsel gaat.
- CT-scan: met behulp van röntgenstralen worden met deze scan de borstkas en buikholte in beeld gebracht. Op deze manier kan men vaststellen of het gezwel in de endeldarm ook in de nabijheid komt van andere organen. Ook de aanwezigheid van uitzaaiingen in de lever of de longen kunnen met dit onderzoek in beeld komen.
- MRI- of NMR-scan: met deze magnetische scan wordt de endeldarm in detail in beeld gebracht zonder gebruik te maken van röntgenstralen. Op die manier kan de dieptegroei van een letsel in de rectumwand beter worden ingeschat. Ook de aanwezigheid van verdachte lymfeklieren in de buurt van de endeldarm kan met MRI meestal beter worden ingeschat.
- Endo-echografie (EUS): met behulp van een anaal ingebracht echotoestel kan de dieptegroei van beperkte letsels soms beoordeeld worden. Voor meer gevorderde kwaadaardige tumoren is een NMR vaak voldoende.
Transanale endoscopische microchirurgie of TEM
Indien het letsel in de endeldarm mogelijks nog een goedaardige poliep betreft, kan geopteerd worden voor een lokale resectie. In dit geval wordt het gezwel met een beperkte marge weggenomen doorheen de anus. In geval van kleinere letsels kan deze resectie onmiddellijk gebeuren tijdens de coloscopie, maar voor grotere letsels is soms een heelkundige ingreep via de anus vereist (transanale endoscopische microchirurgische resectie of TEM). Aan de hand van microscopisch onderzoek op deze brede biopsie kan dan met zekerheid de diagnose worden gesteld. Indien het achteraf toch blijkt te gaan om een goedaardige poliep is deze brede wegname meestal voldoende en is verder behandelen met bredere operatie, nabestraling of chemotherapie niet vereist.
De transanale endoscopische microchirurgie of TEM is een operatie waarbij onder narcose een rigide werkkanaal via de anus in het rectum wordt gebracht. Via dit werkkanaal wordt de endeldarm met koolzuurgas opgeblazen, waarna onder duidelijk zicht van een via het werkkanaal ingebrachte 3D-camera met fijne langwerpige instrumenten een brede wegname van het verdachte letsel kan worden verricht. Met deze techniek is het mogelijk om ter hoogte van het gezwel de wand van het rectum over de volledige dikte weg te nemen. Dit maakt het voor de pathologen die het specimen microscopisch onderzoeken mogelijk om de dieptegroei in de wand achteraf perfect te beschrijven. Na de resectie kan het resterende defect in de wand van de endeldarm dichtgenaaid worden, bij grotere wonden is dit technisch niet mogelijk en laten we het defect geleidelijk aan spontaan genezen. Om het zicht te verbeteren en de kans op post-operatieve infecties te verminderen wordt preoperatief meestal een lavement toegediend.
Verwikkelingen of post-operatieve ongemakken na TEM:
- Tijdelijke zwakte van de sluitspier: doordat het rigide werkkanaal tijdens de hele duur van de procedure ter plaatse blijft, wordt de sluitspier langdurig opgerekt. Dit resulteert soms in een tijdelijke relatieve zwakte van de sluitspier na de ingreep waardoor een zeldzame keer ongewild verlies van windjes kan optreden. Dit ongemak verdwijnt meestal zeer snel.
- Anale zwelling: sommige patiënten hebben om dezelfde reden na de ingreep een gevoel van zwelling aan de anus zoals bij aambeien. Deze stuwing verdwijnt eveneens spontaan.
- Pijn: hevige pijnklachten zijn er over het algemeen niet, tenzij de wegname diende te gebeuren ter hoogte van de onderste regionen van de endeldarm (het slijmvlies binnenin is op deze plaats veel gevoeliger).
- Bloedverlies: doordat bij deze ingreep een wonde wordt gemaakt ter hoogte van de binnenzijde van de darm, kan er inwendig nabloeding optreden. Vooral wanneer het wonddefect werd open gelaten is deze nabloeding wel mogelijk. Discreet bloedverlies tijdens de ontlasting treedt tijdens de eerste dagen regelmatig op en is ook geen reden tot onrust.
- Infectie: wanneer de wonde binnenin toch werd toegenaaid, kan er onder de wondnaad een infectie met ettervorming optreden. Meestal evacueert deze etter zich na enkele dagen spontaan via de anus, maar het abces kan in uitzonderlijke gevallen ook doorbreken naar de buikholte. In geval van koorts of buikpijn in de dagen na de ingreep neemt de patiënt dan ook best contact op voor verder onderzoek (zoals bloedonderzoek en CT-scan).
Het verdere beleid na een transanale wegname van een gezwel hangt vooral af van de bevindingen bij microscopisch onderzoek. Indien het letsel eerder geruststellend bleek en de wegname met voldoende marge kon worden verricht, volstaat deze operatie in de meeste gevallen. In dit geval volstaat het om de wonde endoscopisch op te volgen. Wanneer er toch een dieper groeiend kwaadaardige tumor wordt gediagnosticeerd of indien de resectie onvolledig bleek, zijn verdere stappen aangewezen. Al naargelang de situatie kan door het team van behandelende artsen geopteerd worden voor een aanvullende operatie en/of bestraling van de endeldarm.
Bestraling van de endeldarm
Om de kans te verkleinen dat de kwaadaardige kanker van de endeldarm later op dezelfde plaats terugkeert (een zogenaamd ‘recidief’), wordt in sommige gevallen voorafgaandelijk aan de operatie radiotherapie gegeven. Door deze bestraling worden de tumorcellen die zich van de oorspronkelijke tumor proberen verwijderen (bv via lymfebanen) al zoveel mogelijk geneutraliseerd. Vaak wordt het kankergezwel zelf ook al wat verkleind, wat de kans verhoogt op tumorvrije marges tijdens de uiteindelijke operatie. Voor laag gelegen of zeer grote tumoren van de endeldarm zal eerder geopteerd worden voor een langdurige bestraling van het rectum (deze loopt over een zestal weken en wordt gecombineerd met de toediening van chemotherapie om de tumor extra gevoelig te maken voor de radiotherapie). Na dergelijke lange bestralingskuur wordt een rustpauze van minstens 6-8 weken ingelast alvorens de operatie uit te voeren. Voor hoger gelegen rectumtumoren kan soms ook gekozen worden voor een vijfdaagse ‘korte’ kuur radiotherapie waarbij dagelijks een wat hogere dosis wordt toegediend. De heelkundige ingreep wordt dan uitgevoerd in de loop van de week die volgt op de bestraling.
Radiotherapie of bestraling als enige behandeling van een rectumkanker (dus zonder aanvullende operatie) wordt slechts in uitzonderlijke gevallen toegepast. Deze behandeling kunnen we momenteel nog niet als een evenwaardig alternatief voor operatie beschouwen.
Heelkundige wegname van het rectum
Principe
Het doel van deze operatie is het kwaadaardige gezwel met een veilige marge weg te nemen. Hierbij wordt ook het omgevende vetweefsel met daarin de drainerende lymfeklieren (het zogenaamde mesorectum) mee weggenomen. Dankzij dit principe van de ‘Totale Mesorectale Excisie of TME’ is de kans dat de kanker ooit terugkeert in de buurt van het operatiegebied erg klein.
Technische aspecten
Indien de kwaadaardige tumor van de endeldarm zich ver boven de sluitspier bevindt, kunnen anus en sluitspier bij de operatie gespaard blijven. In dit geval kunnen we de hoger gelegen dikke darm verbinden met het resterende deel van de endeldarm net boven de anus.
Om de reservoirfunctie van het rectum te vervangen, kan er voor geopteerd worden tijdens de operatie een ‘nieuw rectum’ te construeren. Zoiets kan onder meer verkregen worden door de dikke darm in een J-configuratie (als een ‘J-pouch’) aan de anus te verbinden. Deze constructie kan na de ingreep de stoelgangfrequentie en daardoor het post-operatieve comfort zeker ten goede komen. Het aansluiten van dit nieuw geconstrueerde rectum op de sluitspier is technisch wel omslachtiger, door het hogere aantal nietjesrijen op de dikke darm verhoogt de kans op complicaties (zeker in bestraald milieu). Om de kans op lekkage en de daaruit voortvloeiende infecties te voorkomen, wordt in onze dienst bijna altijd een beschermend stoma op de dunne darm aangelegd. Dit ileostoma zorgt ervoor dat de darminhoud tijdelijk in een zakje op de buikwand wordt opgevangen, waardoor de delicate verbinding ter hoogte van de anus perfect kan genezen. Na een tweetal maanden kan dit tijdelijke stoma met behulp van een kleine ingreep opnieuw verwijderd worden, nadien herstelt de normale darmtransit zich.
Om verschillende redenen kan het tijdens de ingreep niet mogelijk blijken een nieuw reservoir te construeren. Vaak blijft het dan toch mogelijk de anus te behouden en de dikke darm opnieuw ter hoogte van de sluitspier te verbinden. Na een dergelijke ingreep is de kans wat groter dat er post-operatief een iets hogere stoelgangfrequentie aanwezig blijft.
Wanneer het kwaadaardige gezwel van de endeldarm erg dicht bij of zelfs tegen de sluitspier ligt, is het meestal niet mogelijk het sfincterapparaat veilig te sparen. Om een veilige marge rondom de kanker te verkrijgen is het in dit geval vaak nodig niet alleen de hele endeldarm maar ook de anus met bijhorende sluitspier te verwijderen. Deze ingreep wordt een ‘rectumamputatie’ of een abdominoperineale resectie (APER) genoemd. Aangezien men nadien geen controle meer zou hebben over stoelgangverlies via de anus wordt bij deze ingreep een definitief stoma aangelegd in de linker flank. Indien mogelijk zal de stomaverpleegster reeds voor de ingreep de beste plaats van het stoma op de buikwand bepalen.
Vóór de ingreep
Daags voor de operatie zal de darm door middel van een speciale darmvoorbereiding (‘spoeling’) leeggemaakt worden, om het risico op lekkage na de ingreep te verkleinen.
Uw behandelende arts zal vooraf met u bespreken welke thuismedicatie u vooraf best stopt.
In overleg met de anesthesist kan u ervoor kiezen om net voor de ingreep een epidurale catheter in de rug te laten plaatsen, deze kan u gebruiken voor de pijnstilling na de ingreep. Doordat u deze pijnpomp zelf kan bedienen, verhoogt het comfort. Indien u of uw anesthesist om bepaalde redenen geen epidurale pijnpomp verkiest, kan de pijnstilling na de ingreep via het infuus worden toegediend.
Rectumoperatie via klassieke insnede of via kijkoperatie?
Bij een kijkoperatie of laparoscopie wordt via een kleine huidincisie een camera in de buikholte gebracht. De verdere ingreep verloopt nadien met behulp van enkele fijne microchirurgische instrumenten die eveneens via kleine huidincisies worden geïntroduceerd. Grote studies hebben aangetoond dat heel wat kwaadaardige tumoren van dikke darm en endeldarm via deze techniek even goed kunnen worden weggenomen als via een grote wonde (even grote marge rond de tumor, even veel lymfeklieren, …). Door het vermijden van de klassieke grotere insnede in de buikwand, heeft de kijkoperatie zelfs een aantal voordelen. Door het beperken van de buikwandschade zal er doorgaans een snellere mobilisatie van de patiënt zijn, er is een ook een kleinere kans op wondinfecties en op het laattijdig ontstaan van littekenbreuken. Natuurlijk is er ook een esthetisch voordeel, maar dat is in geval van een kankerbehandeling natuurlijk geen doorslaggevend argument. Niet iedereen komt echter in aanmerking voor een kijkoperatie: zo is na uitgebreide voorafgaandelijke buikoperaties de buikholte vaak dermate vergroeid dat een kijkoperatie niet vlot verloopt. Ook grote, uitgebreide kankers of uitgezaaide tumoren kunnen meestal niet even goed met een kijkoperatie worden behandeld. Indien de behandelend chirurg tijdens een laparoscopisch gestarte ingreep twijfelt of de operatie even goed kan worden verricht als bij een open ingreep, zal de ingreep dan ook worden verder gezet via een klassieke buikinsnede.
Na de ingreep
Na de ingreep wordt u wakker op een ‘bewaakte afdeling’ (bv de dienst intensieve zorgen). Hier worden gedurende de eerste avond en nacht de ademhaling, de bloeddruk en de hartslag nauwkeurig geregistreerd. Dit doen we om eventuele vroege post-operatieve problemen zoals nabloeding sneller op te merken. De volgende ochtend kunnen patiënten doorgaans snel naar de kamer verhuizen.
Aangezien de darmen onmiddellijk na de operatie niet goed functioneren, kan het nodig zijn de maag leeg te houden via een sonde in de neus. Hoewel we deze maagsonde zo snel mogelijk trachten te verwijderen, kan het in geval van moeilijk op gang komen van de darmwerking soms nodig zijn deze maagslang wat langer te behouden. Zodra de darmfunctie hervat kan u geleidelijk aan starten met drinken en lichte voeding. Indien nodig kan ook tijdelijk voeding via een infuus worden toegediend.
Aangezien de plasfunctie ten gevolge van de pijnpomp en de ingreep zelf danig verstoord kan zijn, is er na de ingreep een sonde in de blaas aanwezig. Deze blijft meestal slechts enkele dagen ter plaatse. Indien er nadien toch plasmoeilijkheden blijven bestaan, kan het nodig zijn de blaassonde te herplaatsen.
Mogelijke complicaties
Geen enkele operatie is zonder risico’s. Ook na operaties aan de endeldarm is er een zeker risico op klassieke verwikkelingen zoals longontsteking, nabloeding of veneuze thrombose. Om dergelijk klassieke post-operatieve verwikkelingen te voorkomen is het nuttig enkele weken voor de operatie te stoppen met roken. Na de ingreep zal zo snel mogelijk gestart worden met bewegen door de kinesitherapeuten.
Wondinfecties komen bij darmoperaties wat vaker voor dan bij andere ingrepen. Soms kunnen deze infecties met antibiotica worden behandeld, af en toe wordt een geinfecteerde wonde wat opengemaakt om de infectie goed te laten draineren. Nadien kan de wonde verder zuiveren en opgroeien met behulp van dagelijkse verzorging met wieken.
Bij elke operatie aan de dikke darm of het rectum is er een kans op lekkage van de aangelegde verbinding of darmnaad. Hoewel dit eerder zeldzaam is, is deze lekkage wel een ernstige verwikkeling waarbij bacteriën vanuit de darm in de buikholte terechtkomen en er een buikvliesinfectie kunnen veroorzaken. Meestal is er in dit geval een dringende heroperatie nodig, soms dient zelfs alsnog een stoma te worden aangelegd. Precies om de ernst van deze verwikkeling zoveel mogelijk te beperken wordt in geval van een rectumoperatie bijna steeds veiligheidshalve een ‘beschermend’ stoma aangelegd.
De zenuwbanen die instaan voor een normale seksuele en plasfunctie lopen anatomisch onmiddellijk achter het mesorectum dat samen met de endeldarm dient te worden verwijderd. In geval van lokaal uitgebreide kankers kan het nodig zijn deze vezels op te offeren waardoor de seksuele functie en de normale plasfunctie tijdelijk of zelfs definitief verstoord kunnen worden. Dit kan resulteren in erectiestoornissen, verminderde seksuele beleving of moeilijkheden om de blaas goed leeg te plassen.
Verdere nabehandeling?
Het verwijderde darmsegment met het daarin liggende gezwel zal in de dagen na de ingreep uitgebreid microscopisch onderzocht worden. Aan de hand van deze informatie kunnen we meer informatie krijgen over de agressiviteit en de uitgebreidheid van de tumor. Dit geeft ons een idee over uw prognose en over de kans dat de kanker ooit terugkeert. Aan de hand van deze informatie kan door de oncoloog met u worden besproken of u voordelen heeft van een aanvullende behandeling met chemo- of radiotherapie. Een advies over een eventuele nabehandeling wordt pas gegeven na de MOC-vergadering (Multidisciplinair Oncologisch Consult). Dit is een wekelijkse samenkomst waarop alle specialisten die met de behandeling van kanker te maken hebben gemeenschappelijk hun patiënten bespreken. Ook uw huisarts wordt voor deze vergadering uitgenodigd. Het besluit dat in deze vergadering wordt gevormd is echter alleen een advies dat nadien samen met u zal worden besproken om tot een behandelingsplan te komen dat voldoet aan uw persoonlijke wensen.