Gastro-Oesofageale Reflux

    Klik op de afbeelding voor de brochure

Wanneer ontstaat reflux(ziekte)?

Gastro-oesofagale reflux (GOR), ook brandend maagzuur of zuurbranden genaamd, is het terugstromen van maaginhoud naar de slokdarm.

(Ernstige) refluxklachten kunnen ontstaan door een middenrifbreuk (hiatale hernia of hernia diafragmatica). In het middenrif (= diafragma, de spier die de borstholte scheidt van de buikholte) zit een opening waarlangs de slokdarm van uit de borstkas naar de buikholte gaat. Bij een wijdere opening dan noodzakelijk wordt gesproken over een middenrifbreuk.

De overgang van de slokdarm naar de maag zit precies op de plaats waar de slokdarm doorheen het middenrif gaat, op deze plaats maakt de slokdarm een scherpe hoek (hoek van His). Deze hoek wordt scherper wanneer de maag gevuld wordt (bij eten) en het middenrif samentrekt waardoor deze hoek als een soort klep gaat functioneren en voorkomt dat maaginhoud in de slokdarm kan terugstromen. Bij een te wijde opening van het middenrif, is deze natuurlijke ‘hoekstand’ tussen de maag en slokdarm verstoord en kan maaginhoud makkelijker teruglopen in de slokdarm. Dit treedt eerder en sterker op wanneer patiënt plat op zijn rug ligt of voorover buigt, omdat dan de zwaartekracht niet meer mee helpt om het zuur in de maag te houden.

Welke klachten kunnen ontstaan?

Typische klachten van reflux zijn zure oprispingen, zeurende/ branderige pijn achter het borstbeen en slikproblemen. Wanneer het maagzuur tot in de keel of mond komt, kan dit lokaal irritaties, stinkende adem en tanderosie veroorzaken. Ook kan hierdoor heesheid (door inwerking op de stembanden), hoest of astma (door inwerking op de luchtpijn) ontstaan.

Wanneer het terugvloeien van het maagzuur in de slokdarm langdurig en regelmatig gebeurt, kan de slokdarm geïrriteerd en ontstoken raken (refluxoesofagitis) met soms bloedverlies of vernauwing (stenose) tot gevolg. Bij langdurige blootstelling kan het slijmvlies van de slokdarm geleidelijk aan veranderingen ondergaan(Barrett-slokdarm) wat de kans op het ontwikkelen van  adenocarcinoma (kanker) van de slokdarm verhoogt.

Aanhoudende refluxklachten kunnen leiden tot een verminderde levenskwaliteit door een slechte nachtrust (reflux wordt immers erger bij liggen) of doordat bepaalde activiteiten waarbij voorover geboden dient te worden, niet kunnen uitgevoerd worden.

Hoe wordt de diagnose gesteld?

24-uur zuurmeting

24-uur zuurmeting of pH-metrie is in principe de gouden standaard. Hierbij wordt via de neus een dunne sonde geplaatst in de slokdarm net boven de overgang naar de maag en deze blijft 24 uur ter plaatse. Hiermee wordt continu de zuurgraad geregistreerd, bij klachten dient de patiënt op een knop te drukken. Zo kan later, bij het uitlezen van de zuurmeting, gekeken worden of er op het moment van klachten ook daadwerkelijk reflux was.

Belangrijk is dat dit onderzoek zonder zuurremmende medicijnen gebeurt.

Gastroscopie

Hierbij worden de slokdarm en maag met een flexibele camera geïnspecteerd op schade veroorzaakt door het maagzuur. Hiermee kan beoordeeld worden of er reeds sprake is van oesofagitis of Barrett-epitheel en bij verdachte afwijkingen kunnen biopten van het slijmvlies afgenomen worden om te onderzoeken onder de microscoop. Ook kan tijdens dit onderzoek een middenrifbreuk vastgesteld worden.

Manometrie

Met dit onderzoek meet men met een dunne sonde de drukken in de slokdarm (het samentrekken van de slokdarm en de druk bij de onderste slokdarmringspier). Zo kan de relatie tussen het terugstromen van maaginhoud, de kracht van de kringspier (die kringspier werd hogerop wel nog niet vermeld) en contracties van de slokdarm onderzocht worden.

Alvorens een anti-reflux ingreep gepland wordt, is het bovendien belangrijk om motiliteitsproblemen van de slokdarm (o.a. achalasie) uit te sluiten aan de hand van dit onderzoek.

Slikfoto (X-SMD of slokdarm-maag-duodenum onderzoek)

Bij een slikfoto dient de patiënt onder röntgenstraling contrastvloeistof te drinken om zo de overgang van de slokdarm naar de maag in kaart te brengen.

Zo kan een middenrifbreuk geïdentificeerd worden en de grootte hiervan ingeschat worden. Bovendien kunnen passageproblemen of het terugvloeien van contrast in de slokdarm vastgesteld worden. Ook kan de lengte van de slokdarm gemeten worden, wat belangrijk is als een chirurgische behandeling overwogen wordt.

Conservatieve behandeling

Algemene maatregelen

• Vermagering bij patiënten met overgewicht of die recent in gewicht zijn toegenomen, is bewezen zinvol en ten stelligste aangeraden.
• Het hoofduiteinde van het bed hoger plaatsen kan nuttig zijn, vooral bij patiënten met nachtelijke klachten of bij hoest/ heesheid.
• De laatste maaltijd wordt best niet later dan 2 tot 3 uur vóór het slapengaan genuttigd.
• Sommige voedingsmiddelen verhogen de aanmaak van maagzuur of zorgen voor ontspanning van de maagsluitspier. Vette of sterk gekruide voeding, cafeïne, chocolade, koolzuurhoudende dranken, pepermunt,… kunnen beter vermeden worden.
• Tenslotte zouden ook tabak, alcohol en roken de klachten van reflux kunnen verergeren; gebruik of inname worden dan ook afgeraden.

Anti-reflux medicatie

• De meerderheid van de patiënten kan behandeld worden met medicijnen die de maagzuurproductie doen afnemen of die het zuur neutraliseren.
• Antacida, zoals Rennie®, Maalox®, Antagel®, Gaviscon®,… zijn medicijnen die de zuurtegraad van de maag neutraliseren, waardoor er een milde verbetering van de klachten ontstaat zonder echt de reflux te vermijden . Ze werken binnen de 5 minuten maar hebben slechts een kortdurend effect van 30- tot 60-tal minuten.
• Histamine 2 receptor antagonisten (H2RA), meest bekend als ranitidine (Zantac®), … verminderen de secretie van zuur via de blokkade van cellen in de maagwand die het maagzuur aanmaken. Gezien hun verminderde efficiëntie op langere termijn, wordt een langdurig gebruik afgeraden.
• Proton pomp inhibitor (PPI), zoals omeprazole (Losec®), rabeprazol (Pariet®), pantoprazol (Pantozol®) en esomeprazol (Nexium®) is het meest krachtige medicijn datde maagzuurproductie doet afnemen met een snellere verbetering van reflux-klachten. Ze zijn 1^ste keus bij ernstige erosieve oesofagitis, ernstige of frequente symptomen van GOR die een impact hebben op de kwaliteit van leven of bij Barrett slokdarm.
• Alginaten (sucralfate) binden aan het oppervlak van het slijmvlies en vormen zo als het ware een soort ‘film’ waardoor de genezing sneller kan verlopen en de gevoeligheid van de slokdarm vermindert. Gezien hun kortstondig effect en gelimiteerde werkzaamheid in vergelijking met PPI’s, worden ze enkel gebruikt bij de behandeling van GOR bij zwangeren of bij oesofagitis die moeilijk te genezen is.

Chirurgische behandeling

Indicaties

• Er wordt geopereerd wanneer maagzuurremmende medicijnen en levensstijl aanpassingen onvoldoende effect hebben op de refluxklachten (falende medische therapie).
• Ook kan een ingreep overwogen worden wanneer patiënten niet levenslang maagzuurremmende medicijnen willen slikken, de medicatie niet goed verdragen of niet getrouw innemen.
• Een chirurgische behandeling wordt toegepast wanneer complicaties van reflux optreden zoals niet goed genezende of terugkerende oesofagitis (slokdarmontsteking), benigne strictuur (of goedaardige vernauwing van de slokdarm), Barrett’s metaplasie (zonder ernstige dysplasie of carcinoma) of astma.

Voorbereiding voor de operatie

• Wanneer de patiënt volledig gezond is, zijn er geen specifieke voorbereidingen noodzakelijk. Wel worden rokers geadviseerd om te stoppen met roken gezien de verhoogde kans op een longinfectie, trombose (klonter in bloedvat), wondinfectie…
• Bij gekende longproblemen, zoals astma of emfyseem (COPD), dienen de longen in een optimale conditie gebracht te worden, alvorens de operatie uit te voeren.
• Patiënt moet nuchter blijven vanaf middernacht de dag van de ingreep.
• Bepaalde medicatie mag de ochtend van de operatie nog ingenomen worden, dit wordt door de behandelend arts bepaald. De inname van bloedverdunners moet gemeld worden,  bepaalde types hiervan moeten gestopt worden enkele dagen vóór de ingreep.

Techniek

De operatie vindt altijd plaats onder algehele verdoving en meestal via een kijkoperatie (laparoscopie). Hierbij wordt de buik met koolzuurgas opgeblazen om een werkruimte te creëren en via 5 kleine gaatjes in de buikwand worden instrumenten geplaatst om de operatie uit te voeren. Een voordeel van deze methode ten opzichte van de 'klassieke' operatie is dat de opnameduur en de herstelperiode vaak korter zijn, doordat de wonde veel kleiner is.

In uitzonderlijke gevallen (bv bij te veel littekenweefsel door vroegere ingrepen in de bovenbuik) kan dezelfde operatie via een klassieke insnede gebeuren, wat gepaard gaat met een groter litteken en iets langere ziekenhuisopname en herstelperiode.

De meest gebruikte operatietechniek is de Nissen-fundoplicatio. Hierbij wordt het deel van de maag dat in de borstholte ligt, teruggetrokken in de buikholte. Indien nodig wordt de te wijde doorgang in het middenrif  vernauwd.  De bovenkant van de maag wordt losgemaakt van de milt en vervolgens als een manchet achter de slokdarm doorgedraaid en vastgehecht aan de voorkant van de maag.

Er bestaan nog variaties op de Nissen-fundoplicatio waarbij de manchet niet volledig rondom de maag gedraaid wordt maar slechts gedeeltelijk zoals bij de Dor- of Toupet-fundoplicatio. Zeer uitzonderlijk wordt de ingreep via de linker borstkas een gedeeltelijke manchet gemaakt en wordt dan Belsey-fundoplicatio genoemd .

Richtlijnen onmiddellijk postoperatief

Een slikfoto wordt verricht op de 1^ste dag postoperatief. Hierbij moet de patiënt een contrastvloeistof drinken om te zien of er een vlotte passage is ter hoogte van de slokdarm-maagovergang waar de manchet omheen ligt. Tevens kan zo een mogelijk lek (door het losmaken van de maag) uitgesloten worden.

Als deze slikfoto geruststellend is, mag patiënt starten met drank en met vloeibare, gemixte voedingsmiddelen. Tijdens opname wordt een diëtiste in consult gevraagd om het dieetadvies voor thuis uit te leggen en voedingsschema’s mee te geven.

Bij een vlotte inname van drank en vloeibare voeding, kan de 2^de dag postoperatief het infuus verwijderd worden en kan de patiënt eventueel op ontslag gaan.

Resultaten na de ingreep

Bij gemiddeld 80 tot 90% van de patiënten wordt een goede tot uitstekende verbetering van de reflux bereikt gedurende minimaal 10 jaar na de operatie. Bij minder dan 20% van de patiënten zijn er nog blijvende klachten nadien.

Ongeveer 10 tot 15% van de patiënten met een Nissen-fundoplicatio hebben na afloop last van een meestal tijdelijk moeilijkere passage van voeding doorheen de slokdarm (dysfagie). Hierdoor kan de patiënt tot 10% van zijn gewicht verliezen onmiddellijk na de ingreep. Deze dysfagie verbetert reeds na een 4- tot 6-tal weken. Bij persisteren van de klachten of teveel gewichtsverlies moet contact opgenomen worden met de chirurg.

Ook kan opboeren van gassen in het begin moeizamer zijn. Hierdoor kan de patiënt klagen van winderigheid of een opgeblazen gevoel.

Wel is de selectie van de juiste indicatie (patiënt met aantoonbare klachten of slokdarmschade door GOR) van essentieel belang om de beste resultaten te bekomen. Ook zijn er individuele verschillen en is de precieze uitkomst niet te voorspellen.

Complicaties

• Zoals bij elke operatie kunnen er enkele algemene complicaties optreden zoals nabloeding, wondinfectie, trombose of longinfectie,…
• Pijn ter hoogte van de schouder(s) is een typische klacht die kan ontstaan na een laparoscopie en verdwijnt na enkele dagen spontaan. Dit komt doordat het gas dat gebruikt wordt bij de ingreep het middenrif prikkelt wat door het zenuwstelsel ter hoogte van de schouders gevoeld wordt.
• Tijdens de operatie is vooral een bloeding aan de milt (of lever) de belangrijkste maar gelukkig weinig frequente verwikkeling.
• Ook kan bij het losmaken van de maag die in de borstkas opgeschoven is, een pneumothorax (klaplong) optreden doordat het longvlies geperforeerd wordt waardoor lucht in de borstkas geblazen wordt met gedeeltelijk toevallen van de long. Hiervoor dient soms een drain geplaatst te worden.
• Bij de ingreep kunnen de zenuwtakken die langsheen de slokdarm en maag lopen beschadigd worden met (meestal tijdelijke) diarree en maag-darmpassage stoornissen.
• Door het losmaken van de maag van de milt of uit de borstkas, kan een maagperforatie ontstaan waardoor maagsappen in de buikholte kunnen lopen.
• Tenslotte is een laparoscopie in bepaalde gevallen niet mogelijk om de maag goed in beeld te brengen en is een conversie naar een klassieke incisie noodzakelijk.

Richtlijnen na ingreep

• Ontslag naar huis: de duur van de hospitalisatie hangt af van een aantal factoren. Zo spelen leeftijd, de algemene toestand en de thuissituatie van de patiënt (bv alleenstaande) een rol. Ook zullen patiënten die geopereerd werden via een klassieke insnede vaak wat langer in het ziekenhuis blijven.
• Wondpijnen zijn in zekere mate normaal na een heelkundige ingreep. Deze pijnen kunnen een week aanhouden, bij hoesten of heffen kan u de pijn zelfs enkele weken voelen. Tijdens deze periode mogen zeker pijnstillers gebruikt worden. De intensiteit van de pijn dient wel alsmaar af te nemen. Bij toename van de pijnklachten worden de wonden best eens tussentijds gecontroleerd en wordt best contact opgenomen met de huisarts of chirurg.
• Schouderpijn kan optreden na elke kijkoperatie als gevolg van de positie tijdens de ingreep maar ook door het opblazen van de buikholte met koolzuurgas. Het oprekken van het middenrif kan namelijk prikkeling veroorzaken van de zenuw die ook naar de schouder loopt. Deze schouderpijnen zijn niet verontrustend en ze verdwijnen doorgaans na enkele dagen.
• De eerste 3 weken na de Nissen-fundoplicatio mag enkel vloeibare, gemixte voeding ingenomen worden. Bepaalde voedingsstoffen worden in die periode ook beter vermeden (zoals kolen, peulvruchten, vettige voeding, sterk gekruide voeding,…). Gezien opboeren de eerste weken na de ingreep moeilijk lukt, dienen koolzuurhoudende dranken absoluut gemeden te worden.
• Na de ingreep zal meestal geen antireflux medicatie meer nodig zijn.
• Hechtingen mogen door de huisarts verwijderd worden op de tiende dag na de ingreep. Tot die tijd wordt de wonden best afgeschermd tegen water. De verbanden mogen ververst worden wanneer ze vuil zijn of loskomen.
• Bewegen is aangewezen van zodra de pijnklachten dit toelaten. Door snelle mobilisatie vermindert de kans op vorming van bloedklonters in de bloedvaten. Het bewegen dient wel binnen de pijngrens te gebeuren, met sporten wordt best een drietal weken gewacht om een kleine littekenbreuk te vermijden thv ter hoogte van de insnede. Na de ingreep is algemene vermoeidheid gedurende enkele weken normaal.